摘要：本病例患者為老年女性，2年前確診為溶血性貧血，近期乏力的癥狀加重，來到我院就診，經(jīng)過血常規(guī)、肝腎功、骨髓涂片、肺部CT等檢查后診斷為自身免疫性溶血性貧血、脾大，應(yīng)用甲潑尼龍片控制溶血、碳酸氫鈉堿化尿液，2天后患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物進(jìn)行鞏固治療，定期復(fù)查。

【基本信息】女、69歲

【疾病類型】自身免疫性溶血性貧血、脾大

【就診醫(yī)院】成都市第三人民醫(yī)院

【就診時(shí)間】2020年9月

【治療方案】藥物治療：針對溶血性貧血應(yīng)用甲潑尼龍片控制溶血+碳酸氫鈉堿化尿液

【治療周期】住院治療2天，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥3個(gè)月，一個(gè)月后復(fù)診

【治療效果】患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，乏力癥狀消失，后期仍需要進(jìn)行鞏固治療

一、初次面診

2020年9月的某一天，我接診了一位特殊的患者，患者因?yàn)槟昙o(jì)較大，機(jī)體的抵抗力也相對降低，10年前查出脾大也沒有在意，因此沒有進(jìn)行治療，這個(gè)患者在2年前因乏力伴活動(dòng)后憋氣、尿色加深在外院就診，被診斷為溶血性貧血，因?yàn)樽罱αΦ陌Y狀加重于是來到我院就診，初次看到患者時(shí)，可以看出患者有比較明顯的貧血貌，并且全身皮膚黏膜輕度黃染，查體可以觸及到患者左側(cè)腹股溝有1枚花生米大小的淋巴結(jié)，可能會導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能失調(diào)，患者之前沒有輸血史，也沒有肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，考慮患者為免疫因素導(dǎo)致的溶血性貧血，可以看出患者的精神狀態(tài)不佳，我也想盡力幫助患者。在經(jīng)過一段時(shí)間的治療后病情得到好轉(zhuǎn)，但是因?yàn)樽孕型Ｓ脻娔崴伤幬飳?dǎo)致病情加重，現(xiàn)在為行系統(tǒng)治療收入院，在進(jìn)行血液檢查、64排螺旋CT掃描等檢查后決定應(yīng)用藥物進(jìn)行治療。辦理入院手續(xù)時(shí)患者表示自己應(yīng)該盡早進(jìn)行系統(tǒng)的治療，因?yàn)橹白孕型Ｋ帉?dǎo)致病情反復(fù)，沒想到自己的體力一天不如一天，整個(gè)人都沒有精氣神了。

圖一：首次病程記錄（可見患者脾大、骨髓增生明顯活躍）

二、治療經(jīng)過

患者入院后進(jìn)行64排螺旋CT掃描和肝膽胰脾腎彩超，結(jié)果顯示患者的脾大，密度均勻，同時(shí)有脂肪肝、左腎囊腫、冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈鈣化斑，進(jìn)行血常規(guī)檢查后，結(jié)果提示患者血紅蛋白濃度較低，并且患者的骨髓增生較活躍，粒紅細(xì)胞比例增高，因?yàn)榛颊邲]有慢性出血病史且不存在全血細(xì)胞減少的情況，因此排除營養(yǎng)性貧血與再生障礙性貧血的可能，結(jié)合患者的乏力癥狀，再次診斷為自身免疫性溶血性貧血，患者在檢查過程中積極配合，也能看出患者對自己病情的擔(dān)憂，我安慰患者放松心情，對于這類疾病，應(yīng)該應(yīng)用激素進(jìn)行治療，于是給患者應(yīng)用甲潑尼龍片控制溶血、碳酸氫鈉堿化尿液、碳酸鈣D3片預(yù)防性補(bǔ)鈣。

圖二：肝膽胰脾腎彩超（可見脾輕度腫大、脂肪肝、左腎囊腫）

三、治療效果

經(jīng)過2天的住院治療，患者明顯乏力的癥狀消失，查房時(shí)看到患者的神志與精神狀態(tài)較治療前好轉(zhuǎn)，氣色也比入院時(shí)好了許多，我也十分欣慰，但是仍然可見全身皮膚黏膜輕度黃染，出院前進(jìn)行血常規(guī)檢查結(jié)果顯示血紅蛋白數(shù)量升高，患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定，可以給予出院，出院后患者需要繼續(xù)遵醫(yī)囑應(yīng)用甲潑尼龍片、蘭索拉唑腸溶片、阿昔洛韋片進(jìn)行3個(gè)月的鞏固治療，避免漏服與錯(cuò)服，身體出現(xiàn)乏力等不適要及時(shí)前往醫(yī)院就診，1個(gè)月后到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)等。復(fù)查時(shí)給患者進(jìn)行了血常規(guī)與膽紅素代謝檢查，結(jié)果均正常，患者皮膚黏膜黃染的情況已經(jīng)消失。

四、注意事項(xiàng)

看到患者乏力的癥狀消失，我也感到很開心，但是患者出院后仍需遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，同時(shí)應(yīng)定期復(fù)查，以免病情加重，在日常生活和飲食方面也有一些注意事項(xiàng)。

1.日常注意事項(xiàng)：患者出院后要遵醫(yī)囑用藥，減少體力活動(dòng)，注意休息，保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，如果出現(xiàn)乏力的癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，定期進(jìn)行復(fù)查。

2.飲食注意事項(xiàng)：選擇清淡、易消化的食物，避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)，多吃富含維生素、鐵元素的食物，如瘦肉、蛋黃等，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

五、個(gè)人感悟

自身免疫性溶血性貧血與紅細(xì)胞減少有關(guān)，尤其是老年人的免疫力下降，容易出現(xiàn)脾大、乏力等臨床表現(xiàn)，這類疾病容易復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行長期的維持治療，患者應(yīng)注意預(yù)防感染，出現(xiàn)疲乏等癥狀要及時(shí)到醫(yī)院就診，避免延誤病情。

患者在經(jīng)過治療后，也很感慨自己10年前沒有在意脾大的情況，導(dǎo)致病情延誤，如果及早治療可能也不會出現(xiàn)溶血性貧血，以后身體不舒服會及時(shí)就醫(yī)。